Aanmeldformulier kickstart programma

Voor en Achternaam*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail*

Geboortedatum*

Evt. allergieën

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood:*

Medicijngebruik:*

Evt. Beperkingen voor fysieke belasting:*

Opmerkingen / aanvullingen

Vink aan wat van toepassing is:*
Ik bespeel een muziekinstrument en neem deze mee. (Vul het soort instrument in bij opmerkingen)Ik ben niet in het bezit van de volgende spullen op de paklijst. (Vul dit in bij opmerkingen)Graag ondersteuning in mijn financiële bijdrageIk ben op de hoogte en ga er mee akkoord dat dit programma op eigen risico is.

Ik ben geen robot*
2x8=